Guía de Seguro y Medicare

Cobertura de Medicare para equipos Médicos específicos

BiPaps/ Dispositivos para ayuda Respiratoria

  • Para que un dispositivo respiratorio pueda ser cubierto, el médico que trata debe documentar completamente en su historial médico sus síntomas característicos de hipersomnolencia de sueño-asociado, tal como hipersomnolencia de día, fatiga excesiva, dolor de cabeza de la mañana, disfunción cognoscitiva, disnea, etc.
  • Un dispositivo para ayudar a respirar es cubierto para esos pacientes con desordenes clínicos de grupos caracterizados como (I) desórdenes torácicos restrictivos (es decir, las enfermedades progresivas neuromuscular o anormalidades torácicas severas), (II) enfermedad pulmonar de obstrucción crónica y severa (COPD), (III) apnea central del sueño (CSA), o (IV) apnea de obstrucción del sueño (OSA).
  • Varias pruebas necesitan ser realizadas para establecer uno de los grupos de diagnóstico de arriba.
  • Tres meses después de empezar su terapia, su médico y usted serán requeridos a responder por escrito a preguntas con respecto a su uso continuo además de como la máquina le ha tratado su condición.

Prótesis de seno

  • Prótesis de Seno son cubiertas después de una mastectomía radical. El cuidado médico cubrirá:
    • Una prótesis de silicona cada dos años o una forma de mastectomía cada seis meses.
    • Los sosténes de Mastectomía son cubiertos como sea necesario.
  • No hay cobertura para prótesis de reemplazo debido a que sé desgantan y rompen antes del tiempo especificado. Sin embargo, Medicare cubrirá el reemplazo de estos artículos debido a:
    • Extravío
    • Daño Irreparable, o
    • Cambio en la condición medica (e.g. significante pérdida/gane de peso)
  • Los pacientes son permitidos sólo una prótesis por cada lado afectado, los otros serán negados como no necesidad médica incluso si procuran asimetría (un ABN deberá ser proveído en esta circunstancia).
  • Mangas de Mastectomía que son utilizadas para controlar la hinchazón no son cubiertas en el hogar porque ellos no alcanzan la definición de Medicare para prótesis; sin embargo, es posible que ellos puedan ser cubiertos bajo el hospital por día si usted solicita uno durante su estadía en el hospital.

Tracción Cervical

  • Dispositivos Cervicales de tracción son cubiertos sólo si ambos de los criterios de abajo son cumplidos:
    1. El paciente tiene un musculoesquelético o deterioro neurológico que requiere el equipo de tracción.
    2. El uso apropiado de un dispositivo del hogar de tracción cervical ha sido demostrado al paciente y el paciente toleró el dispositivo escogido.

Inodoro portátil

  • Un inodoro portátil es cubierto solamente cuando el paciente es físicamente incapaz de utilizar servicios regulares. Por ejemplo:
    1. El paciente es limitado a una habitación individual, o
    2. El paciente es limitado a un nivel de la casa y no hay lavabo en el nivel que él está, o
    3. El paciente está limitado al hogar y no hay servicios en el hogar.
  • Inodoros portatiles fuertes son cubiertos para pacientes que pesan más de 300 libras.

Medias de compresión

  • Medias de compresión pendientes llevadas debajo de la rodilla son cubiertas sólo cuando se usa para el tratamiento de úlceras venosas estasis abiertas. Ellas no son cubiertas para la prevención de úlceras, la prevención reoccurrence de úlceras ni tratamiento de Linfedema sin úlceras.

CPAPs

  • Los dispositivos de Presión Positiva Continua de Aire (CPAP) son cubiertos sólo para pacientes con la apnea de obstrucción del sueño (OSA).
  • Usted debe hacerse un estudio de sueño de noche realizado en un laboratorio del sueño para establecer un diagnóstico calificativo. En Marzo del 2008, las pruebas caceras del sueño fueron aprovadas como un significado aceptable para diágnosticar esta condición cuando su médico dicte que esta prueba es apropiada.
  • Medicare también pagará por máscaras de reemplazo, cánulas, tubos y otros suministros necesarios.
  • Después De sus primeros tres meses de uso, usted será requerido a verificar si usted sé está beneficiando de utilizar el dispositivo y cuántas horas al día usted utiliza la máquina.

Suministro para Diabétes

  • Para diabéticos, Medicare cubre el monitor de la glucosa, las lancetas, dispositivos accionados para lancetas, tiras de prueba, solución de control y baterías de reemplazo para el monitor.
  • Medicare no cubre inyecciones de insulina ni píldoras de diabético a menos que se cubriera por un plan de beneficio Parte D de Medicare.
  • Diabéticos pueden obtener hasta un suministro de tres meses a la vez.
  • Medicare aprobará hasta una prueba por día para los diabéticos no dependes de insulina y tres pruebas por día para diabéticos dependientes de insulina sin comprobación adicional.
    • Los pacientes que se hacen más pruebas de estas pautas son requeridos a ser vistos y ser evaluados por su médico dentro de seis meses de ordenar estos suministros.
    • Además, los pacientes deben mandar su evidencia de proveedor de pruebas de suministros (por ejemplo, un registro de prueba) cada seis meses para continuar consiguiendo surtidos nuevos a niveles más altos.
  • Si en un tiempo su frecuencia de pruebas cambia, su médico necesitará dar a su proveedor una nueva prescripción.

Gafas

  • Medicare cubre un par completo de gafas después de la última cirugía de catarata. Estos pueden incluir:
    • Marcos
    • Dos lentes
    • Tinte, capa anti-reflector, y/o el UV (cuando el médico ordena específicamente estos servicios para una necesidad médica)

Camas de Hospital

  • Una cama de hospital es cubierta si uno o más de los criterios siguientes (1-4) son encontrados:
    1. El paciente tiene una condición médica que requiere posicionar el cuerpo en maneras no posibles con una cama ordinaria. La elevación del cuerpo cabeza/superior menos de 30 grados no requieren generalmente el uso de una cama de hospital, ni
    2. El paciente requiere posicionar el cuerpo en maneras no posibles con una cama ordinaria para aliviar el dolor, ni
    3. El paciente requiere el respaldo de la cama ser elevado más de 30 grados la mayor parte del tiempo debido a insuficiencia cardíaca congestiva, problemas pulmonares crónicos, o problemas con aspiración. Las almohadas o cuñas deben haber sido consideradas o excluidas, o
    4. El paciente requiere un equipo de tracción que sólo puede ser conectado a una cama del hospital.
  • Camas Especiales que permiten una variación de altura de la cama, son cubiertas para pacientes que requieren esta característica para permitir transferencias a una silla, la silla de ruedas o ponerse de pié.
  • Una cama media eléctrica es cubierta para un paciente que requiere cambios frecuentes de posición del cuerpo y/o tiene una necesidad inmediata para un cambio de posición del cuerpo.
  • Resistentes/Extra Anchas camas pueden ser cubiertas para pacientes que pesan más de 350 libras.
  • La cama totalmente eléctrica no es cubierta porque es considerada una característica de conveniencia. Si usted prefiere tener una cama totalmente eléctrica, su proveedor puede aplicar generalmente el costo de la cama media eléctrica hacia el precio mensual de la renta del modelo total eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN). Usted sería responsable pagar la diferencia en los cargos de venta entre los dos artículos cada mes.

Bombas de Linfedema

  • Bombas de Linfedema son cubiertas para el tratamiento de linfedema verdadero como resultado de un:
    • Linfedema Primario resulta de una anormalidad congénita del flujo linfático o enfermedad de Milroy, o
    • Secundaria Linfedema resulta de la destrucción o del daño de anteriormente funcionar los canales linfáticos tales como:
      • procedimientos quirúrgicos radicales con la eliminación de grupos regionales de nodos de linfa (por ejemplo, después de mastectomía radical),
      • fibrosis después de radiación,
      • la exparsión de tumores malignos a nodos regionales de linfa con obstrucción linfática,
      • o otras causas
    • Antes de que a usted se le prescriba una bomba, su médico le debe controlar durante un periodo de prueba de cuatro-semanas donde otras opciones de tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de un miembro y prendas de vestir de compresión. Si, al final del ensayo, hay una pequeña o ninguna mejora, una bomba de Linfedema puede ser considerada.
    • El médico entonces debe documentar un tratamiento inicial con una bomba y establecer unl tratamiento que pueda ser tolerado.
  • Bombas de Linfedema son cubiertas también para el tratamiento de insuficiencia crónica de Venus (CVI).
    • Antes que a usted se le prescriba una bomba para esta condición, su médico le debe controlar durante un periodo de prueba de seis meses donde otras opciones de tratamiento son tratadas tal como medicamento, elevación de un miembro del cuerpo y prendas de vestir de compresión. Si al final de la prueba las úlceras de la estasis estan presentes todavía, una bomba de linfedema puéde sér considerada.
    • El médico entonces debe documentar un tratamiento inicial con una bomba y establecer un tratamiento que pueda ser tolerado, que haya un cuidador disponible de ayudar con el tratamiento en el hogar, y entonces el médico debe prescribir las presiones, la frecuencia, y la duración del uso prescrito.

Los Medicamentos que Medicare cubre (nada mas que Medicare D)

  • Desde Febrero 2001, todos los proveedores de Medicamentos de Medicare son requeridos a aceptar la tarea en estos artículos.
  • El seguro Tradicional Parte B de Medicare cubrirá algunas medicinas de nebulizador, algunos medicamentos infundidos que utilizan una bomba, los medicamentos inmunosupresores específicos, escogen las medicinas anti cáncer orales y la mayoría de las nutriciones parenterales.
  • El Medicare Parte D puede proporcionar una cobertura adicional de otras medicinas orales, inhaladores y medicamentos semejantes.

Productos de movilidad: Bastones, Caminadoras, Sillas de rueda, y Scooters

  • Esencialmente las nuevas regulaciones de Equipos Asistivos de Movilidad asegurarán que esos fondos de Medicare sean utilizados para pagar por:
    • Necesidades de Movilidad para actividades diarias dentro del hogar
    • Alternativas menos costosas/nivel más bajo de equipo para alcanzar estas tareas.
    • La mayoría de equipos médicamente apropiados ( para satisfacer las necesidades, no los deseos)
  • Medicare requiere que su médico y el proveedor evalúen sus necesidades y esperen el uso esperado del producto de movilidad en el que usted calificará.
  • Ellos deben determinar cual es el menor nivel de equipo que se necesita para ayudarlo a ser móvil dentro de su hogar y para alcanzar las actividades diarias haciendose las siguientes preguntas:
    • ¿Le permitirán un bastón o unas muletas realizar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, permitirá un caminador a alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, tiene cualquier tipo de silla de ruedas manual que le permitirá a usted alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, quizá un Scooter le permita alcanzar estas actividades en el hogar?
    • ¿Si no, será una silla de ruedas de motor que le permitirá alcanzar estas actividades en el hogar?
  • Tenga presente que si usted tiene otro producto más alto en mente que permitirá que usted haga más allá de los límites del hogar, usted puede discutir con su proveedor de una opción para cambiar a un nivel más alto o el producto más cómodo pagando adicionalmente fuera de su bolsillo utilizando la Nota Anticipada de Beneficiario (ABN) para escoger el producto que usted quiere mejor.
  • Un examen cara a cara con su médico es requerido antes del arreglo inicial de una silla de ruedas de motor o un Scooter.
  • Su hogar debe ser evaluado para asegurar que acomodará el uso de cualquier producto de movilidad.

Nebulizadores

  • Las medicinas y accesorios relacionados con las máquinas de Nebulizador, son cubiertas generalmente para pacientes con enfermedad pulmonar de obstrucción, pero pueden ser cubiertos también al entregar las medicinas específicas a pacientes con VIH, CF, Bronquiectasia, Neumocistosis, complicaciones de trasplantes de órgano, o para secreciones pulmonares persistentes gruesas o tenaces.
  • Pacientes pueden obtener hasta un suministro para tres meses de medicinas de nebulizador y accesorios a la vez.

Artículos no cubiertos (lista parcial):

  • Pañales para adultos
  • Equipos de Seguridad para Baños
  • Asistentes de oido
  • Jeringas/Agujas
  • Ascensores de Furgonetas o rampas
  • Equipos de ejercicio
  • Humedecedores/purificadores de aire
  • Asiento levantado para taza de baño
  • Dispositivos de masajes
  • Ascensor de escalera
  • Comunicadores de emergencia
  • Ayudantes para baja Visión
  • Barras Agarraderas

Zapatos ortopédicos

  • Zapatos Ortopédicos son cubiertos cuando es necesario conectar el zapato(s) a un refuerzo de pierna.
  • Sin embargo, Medicare sólo pagará por el zapato(s) conectado a los refuerzos de la pierna.
  • Medicare no pagará por zapatos parejos ni por zapatos que son necesitados para otros propósitos aparte de la diabetes o refuerzos de pierna.

Suplementos de Ostomía

  • Los suministros de Ostomía son cubiertos para personas con:
    • colostomía
    • ileostomía
    • urostomía
  • Pacientes pueden obtener un suministro hasta de tres meses de hostias, bolsas, pastas y otros artículos necesarios a la vez.

Oxígeno

  • Cubertura para pacientes con hipoxia crónica significativamente estable indica cuándo:
    • el paciente tiene una condición o enfermedad pulmonar crónica o hipoxia que quizás se espera que mejore con la terapia de oxígeno, y
    • los niveles de gas de sangre del paciente o los niveles de la saturación de oxígeno indican la necesidad de la terapia de oxígeno, y
    • O los tratamientos alternativos han sido tratados o han sido creídos clínicamente ineficaz.
  • Las Categorías/Grupos son basados en los resultados de la prueba para medir su oxígeno:
    • I 55= mmHg, o 88%= saturación
      • Para estos resultados usted debe volver a su médico después de 12 meses de la visita inicial de continuar la terapia de por vida o hasta que la necesidad sea esperada terminar. Típicamente, usted no tendrá que ser reexaminado cuando usted vuelva a su médico para una revisión.
    • II 56-59 mmHg, o 89% saturación
      • Para estos resultados, usted debe ser reexaminado dentro de 3 meses de la primera prueba para continuar la terapia de por vida o hasta que la necesidad se espere que termine.
    • III =60 o =90% no médicamente necesario.

El oxígeno será pagado como renta por los primeros 36 meses. Después de ese tiempo si usted necesita todavía el equipo, Medicare no hará mas pagos de la renta del equipo. Si su deducible y copagos son completados, el título del equipo se transferirá a usted. Medicare entonces pagará por rellenar sus cilindros de oxígeno, para reparaciones y servicios de su equipo. Medicare también pagará separadamente por accesorios de oxígeno tales como tubos, máscaras y cánulas después de que el precio de compra haya sido completado.
Terapia Parenteral y Enteral

  • La terapia Parenteral requiere todo o parte del tracto gastrointestinal perdido. Las fórmulas nutricionales se entregan por una vena.
  • La terapia Enteral se cubre para pacientes que no pueden tragar ni pueden tomar alimento oralmente. La nutrición se debe entregar por un tubo directamente en el tracto gastrointestinal.
  • Medicare no pagará por fórmulas nutricionales que se toman oralmente.

Ascensores de pacientes

  • Un ascensor se cubre si se transfiere entre una cama y una silla, la silla de ruedas, o el indoro portátil que requieren la ayuda de más de una persona y, sin el uso de un ascensor, el paciente sería confinado a una cama.
  • Un mecanismo eléctrico de ascensor no es cubiero; porque se considera una característica de conveniencia. Si usted prefiere tener el mecanismo eléctrico, su proveedor generalmente puede aplicar el costo del ascensor manual hacia el precio de compra del modelo eléctrico utilizando una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN). Usted sería responsable de pagar la diferencia de los cargos de venta entre los dos artículos.

Mecanismos Ascensores de Asientos

  • En orden para que Medicare pague por un mecanismo de ascensor de asiento, los pacientes deben estar sufriendo de una artritis severa de la cadera o rodilla, o tienen una enfermedad severa neuromuscular. Además ellos deben ser completamente incapaces de pararse de cualquier silla, pero que una vez parados ellos pueden andar independientemente o con la ayuda de un caminador o un bastón. El médico debe creer que el mecanismo mejorará, hará más despacio o parará el empeoramiento de la condición del paciente.
  • Transferir directamente a una silla de ruedas prevendrá que Medicare pague por el dispositivo.
  • Medicare Sólo pagará una porción del mecanismo ascensor. La porción de la silla del paquete no es cubierta, y usted será responsable de pagar la cantidad completa del mueble componente de la silla.

Superficies de apoyo

  • Productos Grupo 1 son diseñados para ser colocados encima de un colchón estándar de hospital o de casa. Ellos pueden utilizar gel, espuma, agua o aire, y son cubiertos para pacientes que son:
    • Completamente inmóvil O
    • Limitados de movimiento con alguna úlcera de estado en el tronco o pelvis (y uno de los siguientes):
      • posición nutricional dañada
      • incontinencia fecal o urinaria
      • percepción sensoria alterada
      • comprometedor estado circulatorio
  • Productos Grupo 2 toman muchas formas, pero son típicamente colchones accionados para reducir la presión o cubiertas. Ellos son cubiertos para pacientes con una de las siguientes tres condiciones:
    • Múltiples úlceras grado II en la pelvis o el tronco mientras un programa completo del tratamiento de po lo menos un mes utilizando el producto de Grupo 1, y al final de ese mes, las úlceras empeoran o quedan lo mismo. (Atención medica mensual es requerido por un clínico para asegurar que el programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
    • Grande o múltiples úlceras grado III o IV en el tronco o pelvis (Atención medicada mensual es requerido por un clínico para asegurar que el programa del tratamiento sea modificado y es seguido. Este producto sólo es cubierto mientras úlceras son presenta todavía). O
    • Una reciente solapa de miocutáneo o injerto de piel para una úlcera en el tronco o pelvis dentro de los últimos 60 días que fueron colocados inmediatamente en el Grupo 2 o 3 apoya la superficie antes de dar de alta del hospital y el paciente ha sido dado de alta dentro de últimos 30 días.

Unidades TENS

  • Las unidades TENS son cubiertas para el tratamiento del dolor insoluble crónico que ha estado presente por lo menos tres meses o más, y a veces para el dolor posoperativo agudo.
  • No toda clase de dolores puede ser tratado con una unidad de TENS. Las unidades TENS han probado ser ineficaz en tratar los dolores de cabeza, los dolores abdominales viscerales, dolores pélvicos, y en los dolores de TMJ, y por lo tanto Medicare no pagará por el uso del dispositivo para tratar estas condiciones.
  • Para víctimas crónicas de dolor, Medicare pagará por la renta de un mes o dos de prueba para determinar si este dispositivo aliviará el dolor crónico. Usted debe volver a su médico exactamente 30-60 días después de la evaluación inicial para autorizar la compra de este equipo.
  • Para víctimas pos-operativas de dolor agudo, Medicare considerará pagar la renta para un máximo de 30 días. Cualquier duración más larga que eso requerirá una consideración individual.

Zapatos Terapéuticos

  • Zapatos especiales terapéuticos, plantillas y las modificaciones pueden ser cubiertos para pacientes diabéticos con las siguientes condiciones en los pies:
    • amputación previa de un pie o pie parcial
    • historia de ulceración de pié
    • neuropatía periférica con la formación de callo
    • deformidad del pié
    • la circulación pobre en cualquier pie

Suministros Urologicos

  • Catéteres y dispositivos Urinarios externos de colección son cubiertos para desaguar o reunir orina para un paciente que tiene incontinencia urinaria permanente o retención urinaria permanente. La retención urinaria permanente es definida como retención que no se espera ser médicamente ni quirúrgicamente corregido en ese paciente dentro de 3 meses.